Sí	No	
Antes del proceso agudo por el que consulta a urgencias, ¿necesitaba a alguien para ayudarle en las actividades básicas de forma regular?	1	0	
Después del proceso agudo por el que consulta a urgencias, ¿ha necesitado más ayuda de la habitual cuidarse?	1	0	
¿Tiene problemas serios con la memoria?	1	0	
Por lo general, ¿Ve bien? (con corrección si precisa)	0	1	
¿Toma 3 o más fármacos distintos al día?	1	0	
¿Ha estado ingresado en el hospital una o más noches (excluyendo una visita a urgencias) en los últimos 6 meses?	1	0